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Le genou / Ligament croisé antérieur

Ligamentoplastie genou type DIDT

Qu’est ce que la rupture du LCA (Ligament croisé antérieur du genou) ?

La stabilité du genou est assurée par un appareil ligamentaire et un appareil musculotendineux. On distingue les ligaments latéraux médial (LLI) et latéral (LLE) et les ligaments croisés postérieur et antérieur.
Ce dernier (le LCA) est responsable de la stabilité du genou dans le plan sagittal et dans les contraintes en rotation.

Il est logiquement le plus fréquemment rompu en raison d’une pratique de sport type « pivot contact » comme le ski, le handball, le football…

Quel est le mécanisme ?
Lors d’un mouvement en rotation du genou, en hyper extension ou lors de la réception d’un saut, le patient ressent souvent un craquement douloureux avec la sensation que le genou « est parti». La reprise du match ou de l’entrainement n’est pas possible et rapidement le genou gonfle car en se rompant le ligament saigne: c’est l’hémarthrose.
Comment pose-t-on le diagnostic ?
La rupture du LCA est suspectée dès l’interrogatoire (craquement, douleur, gonflement, impossibilité de marcher).
Le seul test clinique ayant une valeur en urgence est le test de Lachmann Trillat authentifiant une translation exagérée du tibia sous le fémur et un « arrêt mou » du genou traduisant l’absence de mise en tension du ligament qui est déchiré.

La radiographie standard est peu informative mais recherche une éventuelle fracture associée notamment une fracture de Segond arrachement osseux du plateau tibial en externe signe indirect de rupture du LCA.

L’IRM confirmera le diagnostic et permettra d’apprécier ménisques, cartilage, contusion osseuse et ligaments latéraux.

Les radiographies dynamiques comparatives TELOS® sont assez fiables mais non réalisables en urgence du fait de la douleur.

Quand opérer ?
Hormis les rares cas de sportifs professionnels il est conseillé d’opérer après un délai d’un ou deux mois; durée nécessaire au genou pour dégonfler, ne plus être inflammatoire, et effectuer une rééducation préopératoire visant à entretenir les mobilités du genou et les muscles afin de préparer l’intervention chirurgicale.
Qui opérer ?
Classiquement on opère tous les patients de moins de 50 ans mais également les patients plus âgés sportifs ou patients symptomatiques après rééducation (instabilité ou ressaut persistant). Les patients non opérés bénéficieront d’une rééducation musculaire intensive par kinésithérapeutes pour pallier l’insuffisance ligamentaire par des muscles plus forts. Concernant les enfants la rupture du LCA est rare, remplacée par l’arrachement du massif des épines tibiales, de traitement différent.
Concernant les adolescents il faudra parfois attendre quelques mois avant d’opérer et là c’est au cas par cas en fonction du sexe et du niveau sportif.
Pourquoi opérer ?
Le risque de faire un nouvel épisode d’instabilité en sport après rupture du LCA est majeur avec un risque plus important de lésion méniscale ou cartilagineuse.
A long terme il existe un risque d’usure prématurée du genou aboutissant à l’arthrose du genou.
Comment se déroule la chirurgie ?
Il faut remplacer le ligament rompu: c’est la ligamentoplastie.
Cette chirurgie s’effectue en ambulatoire ou après une hospitalisation courte.
Soit sous anesthésie générale, soit sous rachianesthésie, elle se déroule sous arthroscopie c’est à dire à l’aide de caméra intra articulaire sans ouvrir le genou.

Deux techniques principales;
• L’intervention de Kenneth Jones au tendon rotulien
Utilise le tendon rotulien ou ligament patellaire pour obtenir une greffe os/tendon/os qui va être mise en lieu et place du LCA rompu, maintenu par des vis intra osseuses voir un fil métallique en plus si besoin au niveau du tibia. C’est l’indication idéale pour les hommes ou les femmes pratiquant un sport à risque.

• Le DIDT
On utilise cette fois ci deux tendons le droit interne DI et le demi tendineux DT qui sont des muscles ischiojambiers. Les tendons sont faufilés et placés en lieu et place du ligament croisé rompu.

Parfois un geste antérolatéral sera effectué pour augmenter la stabilité rotationnelle.

LES SUITES DE LA CHIRURGIE
Un pansement est positionné sur le genou et sera à refaire tous les 2 jours pendant 15j.
Il est nécessaire de mettre au repos le genou et de la glacer pour diminuer l’oedeme et l’inflammation.
L’appui est immédiat. Un traitement antalgique et anti-inflammatoire est prescrit ainsi qu’un traitement anticoagulant pour une durée de 21j pour éviter la phlébite.
La rééducation est immédiate, elle va mobiliser le genou et travailler le quadriceps.
L’attelle n’est pas obligatoire dès que l’on obtient un verrouillage efficace du genou avec son quadriceps.

La cicatrisation et la transformation de tendon en ligament (ligamentisation) sont longues.
Le port d’une attelle post opératoire n’est plus systématique et sera une attelle cryogénique. Arrêt de travail pendant 2 à 4 mois. On peut envisager sur le plan fonctionnel marche sans cannes: 1 à 3 semaines/ vélo d’appartement 3 à 4 semaines/ course tapis et vélo elliptique 2 à 3 mois/ course nature 4 à 5 mois/ sport pivot contact 6 à 8 mois.
Le risque de rerupture existe et ce situe aux alentours des 5% dans les 16 mois qui suivent l’opération.

Quel résultat ?
Le résultat est bon mais long à acquérir complètement. Très vite on marche sans béquille et presque normalement.
Les douleurs s’estompent rapidement en un mois.
Grace à la rééducation la mobilité du genou revient aussi bien en extension qu’en flexion.
Cependant le volume musculaire est long à récupérer et il est essentiel à la stabilité du genou. Il faut alors patienter pour que le genou deviennent complètement asymptomatique et que la reprise du sport soit autorisée.
Quelles sont les complications ?
– Hématome
– Infection
– Raideur du genou liée à des adhérences
– Algodystrophie
– Perte de sensibilité sur la face antérieure du genou
– Phlébite / embolie pulmonaire
– Re-rupture
– Douleurs persistantes / lésion branche nerveuse sous cutanée (névrome)
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