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Le genou / LA GONARTHROSE : L’ARTHROSE DU GENOU

Généralités

L’arthrose du genou ou gonarthrose est l’usure et la destruction du cartilage articulaire du genou. C’est une pathologie fréquente et qui va augmenter fortement dans les décennies à venir du fait de l’allongement de la durée de vie.

Son origine peut être « secondaire » c’est-à-dire consécutive à une autre pathologie (post traumatique en particulier fracture, polyarthrite rhumatoïde, chondrocalcinose articulaire, ostéonécrose du condyle…) ou « primitive » c’est-à-dire sans cause précise
établie ; cependant un certain nombre de facteurs de risques existent : surpoids ou obésité, antécédents de rupture du ligament croisé antérieur, antécédents de résection des ménisques, désaxation des membres en genu varum ou valgum.
Enfin la génétique intervient également pour une part variable.

ANATOMIE
Le genou est composé de trois compartiments : un compartiment fémoro patellaire entre la rotule et le fémur et deux compartiments fémoro tibiaux, un interne et un externe par lesquels les contraintes du poids du corps transitent. L’arthrose peut toucher un, deux ou les trois compartiments.
LES SIGNES CLINIQUES
La gonarthrose est longtemps asymptomatique ; les douleurs peuvent apparaître progressivement ou de façon plus aiguë au décours d’une chute ou d’un traumatisme. S’y associent des épisodes de gonflement du genou appelés hydarthroses, des kystes poplités à l’arrière du genou, une raideur et des craquements.
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE

LE TRAITEMENT MÉDICAL

Un traitement médical doit toujours être entrepris associant des antalgiques voire des anti inflammatoires, de la kinésithérapie et parfois le port d’une attelle. Des mesures hygiéno diététiques sont également associées à savoir perte de poids, adaptation des activités physiques, semelles orthopédiques si besoin.

LE TRAITEMENT PAR INFILTRATION
En fonction de l’usure du genou, un traitement par infiltration directement dans le genou peut être instauré ; deux types de molécules sont utilisées : soit un corticoïde pour son effet anti inflammatoire et antalgique, soit de l’acide hyaluronique naturellement présent dans le genou normal pour réaliser des « viscosupplémentations », qui amélioreront le fonctionnement du genou et donc les douleurs. Votre rhumatologue ou votre chirurgien du genou peuvent les réaliser.
Ces injections intra articulaires améliorent les symptômes dans plus de 50% des cas si les indications sont respectées. Elles peuvent être renouvelées plusieurs fois et permettent souvent de retarder le geste chirurgical.

 

LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

  • LES OSTEOTOMIES TIBIALES

Lorsque l’usure concerne le compartiment fémoro tibial interne chez un patient jeune avec une usure débutante sur une déformation du membre en genu varum c’est-à-dire les jambes arquées, on peut être amener à réorienter l’axe de la jambe afin de soulager le compartiment interne et à retarder l’évolution de l’arthrose.

Les indications de ce type d’intervention deviennent rares ; les suites sont relativement longues et la mise en place d’une prothèse de genou est nécessaire en moyenne 10 ans après l’ostéotomie tibiale.

  • LES MOSAICOPLASTIES

Quand l’origine de l’arthrose est une ostéonécrose (sorte d’infarctus osseux) du condyle fémoral, partie du fémur s’articulant avec le tibia, il est possible de réaliser une autogreffe d’os et de cartilage.

Condyle

On prélève des « carottes » d’os et de cartilage sur des zones moins importantes du genou pour combler l’usure en zone portante, là où le poids du corps appuie.

Là aussi les indications sont relativement rares avec plutôt de bons résultats cliniques.

 

  • LA PROTHESE FEMORO PATELLAIRE

Dans certains cas l’usure ne va concerner que le compartiment fémoropatellaire entre la rotule et la partie antérieure du fémur. Cela fait souvent suite à un long passé d’instabilité rotulienne avec luxations ou subluxations itératives qui aboutissent à terme à la destruction du cartilage dans ce compartiment.

Nous avons la possibilité de ne changer que cette partie du genou grâce à des prothèses dédiées. La prothèse que j’utilise est la prothèse PFP Sigma de chez Depuy®(laboratoire Johnson et Jonhson) qui nécessite d’utiliser du ciment biologique aussi bien au niveau de la rotule que du fémur. La prothèse est constituée d’une pièce métallique fémorale et d’un bouton rotulien en polyéthylène.

 

  • LA PROTHESE UNICOMPARTIMENTALE : LA PUC

Si les lésions du genou sont limitées au compartiment fémoro tibial interne ou externe du genou, on peut grâce à la PUC resurfacer le compartiment arthrosique en conservant tous les ligaments du genou en particulier les ligaments croisés.

La prothèse est constituée de trois éléments : un bouclier fémoral métallique pour le condyle, un plateau tibial métallique et entre les deux un patin en polyéthylène qui sera mobile en cas de prothèse interne et fixe en cas de prothèse externe.

 

 

Grâce à l’évolution des implants, je n’utilise presque plus de ciment biologique pour faire tenir les implants, ceux-ci ont une stabilité primaire initiale grâce au « press fit », la stabilité secondaire étant obtenue par l’os du patient qui « recolonise » l’hydroxyapathite recouvrant la prothèse.

 

Pour pouvoir bénéficier d’une PUC il faut faire moins de 100 kg et avoir des ligaments croisés intacts. Dans certains cas et pour permettre la mise en place d’une PUC, on peut reconstruire le ligament croisé dans le même temps opératoire.

 

La durée de vie d’une prothèse uni compartimentale est d’une vingtaine d’année. La récupération est plus rapide et souvent plus complète qu’avec une prothèse totale de genou.

 

  • LES PROTHESES TOTALES DE GENOU : LES PTG

Lorsque l’usure concerne globalement le genou, une prothèse totale de genou, c’est-à-dire remplaçant toute la partie supérieure du tibia et toute la partie inférieure du fémur sera mise en place. La rotule n’aura le plus souvent pas besoin d’être remplacée mais sera le plus souvent « dénervée » (section des petits nerfs autour de l’os rotulien responsable de la douleur).

 

La prothèse implantée sera la prothèse LCS de Depuy® (laboratoire Johnson et Johnson) qui a plus de 30 ans de recul. Là aussi le plus souvent aucun ciment biologique ne sera utilisé.

Si la déformation est très importante et que la qualité des ligaments collatéraux est moyenne, il sera utilisé une prothèse avec quilles tibiale et fémorale (prothèse TC3 de Depuy ®laboratoire Johnson et Johnson) que l’on appelle des prothèses contraintes.

 

 

 

 

L’INTERVENTION CHIRURGICALE ET L’HOSPITALISATION
Les techniques chirurgicales utilisées seront mini invasives dès que l’anatomie le permettra avec un respect maximal des tendons et des muscles pour permettre une récupération rapide. La durée d’hospitalisation à la clinique sera la plus courte possible avec une rééducation intensive pré et post opératoire immédiate dans le cadre du Protocole Fast Track® (programme de récupération rapide après chirurgie orthopédique).Les béquilles seront abandonnées entre 2 et 4 semaines après l’intervention. L’attelle post opératoire ne sera pas systématiquement nécessaire et de toute façon très vite enlevée.

Après la période passée à la clinique, deux options seront possibles : soit poursuivre votre rééducation avec votre kinésithérapeute de ville, soit un centre de rééducation.

LES RISQUES ET COMPLICATIONS DES PROTHÈSE DE GENOU
La mise en place d’une prothèse de genou comme tout acte chirurgical comporte des risques.

1°LES RISQUES COMMUNS A TOUT GESTE CHIRURGICAL PROTHETIQUE
• LA PHLEBITE OU THROMBOSE VEINEUSE
Pour éviter qu’un caillot de sang ne se forme dans les veines avec le risque potentiel d’embolie pulmonaire grave, des anticoagulants pour une durée minimum de 1 mois vous seront prescrits.
• L’HEMATOME POST OPERATOIRE
Du fait des anticoagulants, si l’hématome est trop important, il peut dans de rares cas nécessiter une évacuation chirurgicale.
• LE RETARD DE CICATRISATION
Une attention toute particulière doit être apporter aux soins de cicatrice en post opératoire. Une consultation de contrôle 1 mois après l’intervention sera organisée justement pour vérifier que les tissus se referment bien.
• L’INFECTION
L’infection précoce après opération est exceptionnelle ; par contre les infections tardives liées à une bactérie présente dans le sang et pouvant migrer jusqu’au métal de la prothèse peuvent survenir dans 1% des cas. Un certain nombre d’infections pré opératoire sont recherchées et traitées par antibiotiques avant l’opération mais toute votre vie si vous êtes porteur d’une prothèse articulaire, il faudra rapidement consulter votre médecin généraliste pour prendre des antibiotiques en systématique en cas d’infection (urinaire, dentaire, pulmonaire etc.)

2°LES RISQUES SPECIFIQUES AU GENOU
• LE DECELLEMENT PROTHETIQUE
C’est le fait que la prothèse n’accroche plus à l’os. Ce descellement n’est en théorie possible que si l’on utilise du ciment biologique, et c’est pour cette raison que dans la mesure du possible je n’implante que des prothèses non cimentées recouvertes d’hydroxyapatite qui lorsqu’elles seront ostéointégrées ne pourront plus se desceller.
L’USURE DU POLYETHYLENE
L’hyper utilisation de la prothèse et le surpoids peuvent entrainer une usure précoce du polyéthylène entre les deux pièces métalliques ; une prise en charge diététique et des recommandations pour le sport et les activités physiques émanant de la SFHG (Société Française de la Hanche et du Genou) vous seront proposées si nécessaire. C’est aussi pour cela qu’une surveillance radio clinique tous les deux ans sera instaurée après votre intervention.
• LA RAIDEUR
Votre genou peut moins bien plier ou étendre en post opératoire du fait d’adhérences cicatricielles. Si celles ci ne lâchent pas malgré un protocole de rééducation adapté il sera nécessaire de vous proposer une mobilisation du genou sous anesthésie et parfois d’effectuer une arthrolyse (libération complète des adhérences en rouvrant le genou).
• De façon exceptionnelle, en raison de leur proximité
anatomique des lésions artérielles (section de l’artère poplité) ou nerveuses sont possibles.

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